制定康复手册

    手册内纪录住院时手术的主要情况，包括内容：术前诊断及心功能状态，手术日期及手术名称，置换瓣膜的类别（机械瓣或生物瓣）及型号，术后早期康复的基本状况（主要症状、血压、心率、心律、心肺功能等），出院后服用的主要药物（剂量及疗程）。

    康复指导

    一般状况：a.休息和活动度 b.饮食及禁忌c.药物剂量及用法d.注意预防 劳累、着凉、发热、感冒。及时发现牙龈、口粘膜、皮肤的出血或血尿，警惕术后心内膜炎的恶性发热e.定期复查的时间项目和要求。出院后1-3个月内及6-12个月定期复查心电图、超声心动图或X线胸片以及血化验f.休息与恢复工作应逐渐过渡。一般出院后休息3-6个月。此后如日常活动无疲劳或气促等感觉，经复查后，可试行上班1个月再正式工作。

    抗凝剂用量用法及注意事项

    抗凝剂的用法 一般口服华法林，术后拔除气管插管后即开始口服，出院前基本上已调整到相对固定用量用法，但因为回家后外部环境的变化，如饮食量及性质、活动量等，需依化验（凝血酶原时间及活动度、国际比值INR）结果及时调整用量，注意观察病人个体反应及临床有无出血表现，严防用药过量或不足。机械瓣INR维持范围：主动脉置换 INR1.8-2.0二尖瓣置换 INR 2.0-2.5 三尖瓣置换INR 2.5-3.0，生物瓣INR： 1.5-1.8。

    注意事项：⑴机械瓣移植术后必须终生不间断抗凝治疗。生物瓣术后抗凝3-6个月，但如病人合并房颤，巨大左房，术后发生过低心排或功能低下者，抗凝时间应适当延长。⑵及时发现：鼻腔出血、牙龈出血、血尿、腹痛、昏迷等抗凝过量征象。⑶及时发现：心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状、心瓣音响异常等抗凝剂不足等征象。⑷影响血化验结果及（或）体内抗凝剂的效力的诸因素如下：减弱抗凝剂作用的药物，有与抗凝剂相结合的（消胆胺）、促进其代谢快的（利福平、灰黄霉素）或提高凝血因子的（雌激素、口服避孕药）等；增强抗凝作用的药物，有广谱抗生素，抑制药剂分解的酶类（氯霉素、甲硝哒唑、酒精等）以及奎尼丁、安妥明、阿司匹林、保泰松、苯海拉明等协同抗凝或干扰血小板作用的药物；少吃维生素K含量高的食物如菠菜、胡萝卜、番茄、白菜、菜花、蛋、猪肝等；腹泻、呕吐、右心衰及肝病等均可使维生素K合成或吸收减少；血化验的技术误差，可疑有误的应重复化验。

    抗凝过量（出血）及不足（血栓、栓塞）的表现与处理

    抗凝过量，发生轻、中、重度出血的征象。

    轻度出血：皮肤出血点，碰撞后皮下淤血斑，刷牙或牙龈易出血。应复查血化验适当减少抗凝剂用量。

    中度出血：血尿或鼻腔出血。停药1－2日后化验INR。当症状消失及化验结果达到标准后，再开始抗凝。

    重度出血：咯（呕）血、颅内出血。确诊为抗凝药过量引起的上述症状，应静滴维生素K，症状消失后，依化验INR再重新抗凝。

    抗凝期间如需拔牙，或做肿物切除及其他的择期或急症手术

    ⒈凡做小手术，估计出血量小，且可施行压迫止血者，不需停抗凝剂。或者术前3－5天停华法林，化验INR，正常后即可手术。

    ⒉急症手术者，紧急测定INR，术前静注维生素K，4小时后复查化验，如接近正常即可手术。也可不等化验结果，抽血样后即注射维生素K即行手术。术后24－48小时，如无出血问题即可重新开始抗凝。

    月经期、妊及分娩的抗凝问题

    ⒈月经期如出血量不多，可不变抗凝药用量。如出血量过多，按血化验结果，可肌注维生素K。出血量大或出血不止者在调整抗凝药量的同时，应就诊于妇产科。

    ⒉换瓣手术后病人应考虑两年后再妊莀为妥。妊莀前期（头3个月），停用华法林，改用皮下注射肝素（有时需中止妊莀）。

    ⒊预产期前1－2周停用华法林，改用静脉注射肝素。于分娩24－48小时后，如无出血迹象，再重新开始抗凝药。

    ⒋需行剖腹产手术者，应在术前3－7天停服抗凝剂或改皮下注射肝素，直到术前6小时。术后1－2日如无出血征象即可开始抗凝。以上措施均应配合血化验并参考化验结果执行。

    出现心律失常及心功能不全表现时

    ⒈房颤、心动过速或心动过缓等心律失常 如自觉心悸、心慌、气促、活动量受限制，均须及时就医，并作心电图，确定心律失常的性质和类别，寻找出发生的原因，调整强心利尿药物，提高心功能。

    ⒉术后心功能不全的自我估计和治疗⑴轻度心功能不全：能参加一般家务或体力活动，偶有心慌、气促感⑵中轻度者：能从事体力或家务劳动，劳累时，容易气促、心慌⑶中重度者：活动稍多即气短、心慌，生活尚可自理。胸闷、腹胀、胃纳差，利尿剂有效，但用量增加⑷重度者：处于心力衰竭状态。日常生活几乎不能自理，全身营养状况差，憋气不能平卧。肝大，腹水等对利尿剂反应差。

    如功能属1级者应注意休息好，避免劳累，一般不需特殊治疗。属2级者需调整强心利尿药。属3、4级者，应去看医生，并采取严格的治疗措施（休息及药物，营养等）。

    病人有下列某些情况时，应及时去医院和找医生就诊⑴自觉心功能不全有发展⑵突然发生心律失常（应调整或用药物治疗，并排除心瓣膜功能失常的可能性）⑶头面部、四肢或躯干皮肤生疖肿，咽喉、呼吸道、牙或牙周发炎等感染病症者（应及时用抗生素等药物积极治疗），应尽快医治控制炎症⑷皮下发生出血或青紫斑块，牙龈出血及血尿者，应想到抗凝剂过量等的可能性，及时的停抗凝药并进行血化验⑸突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮肤色苍白者，应想到抗凝剂不足及血栓形成或肢体栓塞的可能性，应紧急就医并积极治疗⑹突发头晕、心悸，伴有脉搏脱落或停跳着⑺二尖瓣置后，一般均可听到舒张期杂音，但是如出现舒张期杂音者，应想到心瓣膜功能失常的可能性。发生后两种病情，应紧急、及时地就医，采取对症的治疗。

    复诊时的建议

    病人早期复诊频率应较频繁，带齐临床各项检查及化验资料，向医生讲述自觉症状和康复过程有无异常，药物的用量用法和反应，活动耐量情况，医生可针对具体病人及病情，对抗凝及强心利尿等药物作必要的调整，了解病人心功能恢复情况，对下一步的康复提出建议或叮嘱。